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Risikovoranfrage
 

Online-Risikovoranfrage für Ihre Berufsunfähigkeitsversicherung

Mit unserer Online-Risikovoranfrage haben wir Sie die Antragsfragen der Versicherer zusammengetragen. Füllen Sie alle Fragen bitte gewissenhaft aus und achten Sie auf die zeitlichen Abfragezeiträume. Nach Erhalt Ihrer Angaben, überprüfen wir alles sorgfältig und leiten es dann als anonyme vorab Anfrage an ausgewählte Gesellschaften weiter. Personenbezogene Daten werden nie weitergegeben. Die Prüfung dauert je nach Versicherer etwa 2 Wochen. Wir kontaktieren Sie, sobald wir alle Rückantworten erhalten haben.

Gerne unterstützen wir Sie auch. Buchen Sie sich einfach einen Termin über unseren Online-Terminkalender oder rufen Sie uns an.

Vorname, Name: *
Geburtsdatum: *
Geschlecht: *
Telefon:
E-Mail: *
Angaben zum BerufPlaceholder
Berufsbezeichnung, Branche: *
Berufsgruppe: *
Beschäftigung: *
ggf. bestehender VersicherungsschutzPlaceholder
Gesellschaft, Endalter:
mtl. Rente, Todesfallsumme:
Zahlbeitrag in EUR:
Bleibt die Versicherung bestehen?:


Gewünschter SchutzPlaceholder
monatliche Rente, Endalter:
Todesfallsumme:
Detailfragen zum BerufPlaceholder
Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben?: *


Wenn ja, welche Erkrankung?:
Sind Sie in Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren ausgesetzt?: *


Wenn ja, welche?:
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Anteil Bürotätigkeit in %: *
Anteil körperlicher Tätigkeit in %: *
Anteil sonstige Tätigkeit in %: *
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Jahresbruttoeinkommen: *
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Allgemeine FragenPlaceholder
AF1.) Sind Sie Raucher?: *


Wenn ja, was genau und wie viel? (Zigaretten, Zigarillos, Pfeife, Shisha, E-Zigaretten, usw.):
AF2.) Betreiben Sie in Ihrer Freizeit gefährliche Sportarten/Hobbys (Tauchen, Motorsport, Kampfsport, etc.) ?: *


Wenn ja, welche?:
AF3.) Ist in den nächsten 12 Monaten ein Auslandsaufenthalt von mehr als 3 Monaten geplant?: *


Wenn ja, wohin, wann, wie lange?:
AF4.) Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?: *


Wenn ja, wo?:
Wenn ja, Art der Versicherung?:
Wenn ja, Welche Erschwerung?:
Wenn ja, Aus welchem Grund?:
Wenn ja, Höhe der Versicherungssumme?:
GesundheitsfragenPlaceholder
GF1.) Hat sich Ihr Körpergewicht in den letzten drei Jahren geändert?: *


Wenn ja:


Wie viele kg?:
GF2.) Haben innerhalb der letzten 10 Jahre Krankenhaus-, Rehabilitations-, Kuraufenthalte und/oder ambulante Operationen stattgefunden oder sind solche ärztlich empfohlen oder beabsichtigt?Placeholder
*


GF3.) Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Beschwerden, Beeinträchtigungen hinsichtlich:Placeholder
a.) Herz oder Kreislauforgane/Gefäße (z.B. Bluthochdruck, Herzinfarkt, Venenleiden, Schlaganfall, Durchblutungsstörungen, Rhythmusstörungen, Krampfadern)?: *


b.) Atmungsorgane, Lunge, Bronchien, Zwerchfell (z.B. chronische oder wiederholte Bronchitis, Asthma, Atemwegsprobleme, Lungenentzündung, Schlafapnoe)?: *


c.) Verdauungsorgane, Magen, Darm, Galle, Bauchspeicheldrüse, Leber (z.B. Magengeschwür, erhöhte Leberwerte, Fettleber, Sodbrennen, Verdauungsstörungen)?: *


d.) Niere, Blase, Prostata, Geschlechtsorgane (z.B. Nierensteine, Nierenentzündung, Zysten)?: *


e.) Stoffwechsel, Drüsen (z.B. Diabetes, erhöhte Cholesterienwerte, Harnsäureerhöhung, Gicht, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse)?: *


f.) Blut, Milz (z.B. Anämie, Leukämie, Durchblutungsstörung, Blutgerinnungsstörung, Hämorrhoiden)?: *


g.) akute oder chronische Infektionen (z.B. Malaria, Hepatitis, Borreliose, Gürtelrose, Pfeiffersches Drüsenfieber)?: *


h.) Gehirn, Nervensystem, Rückenmark (z.B. Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer- Krankheit, Lähmungen, Nervenentzündung)?: *


i.) Psyche (z.B. Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burn-Out-Syndrom, Depression, Essstörung, Suizidversuch, chronische Müdigkeit, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Hyperaktivität, ADHS, Trauerverarbeitung)?: *


j.) Wirbelsäule, Bandscheibe, Rücken (z.B. Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rückenschmerzen, Verspannung)?: *


k.) Knochen, Gelenke, Bänder, Sehnen, (z.B. Knochenbrüche, Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusschaden, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund)?: *


l.) Brustdrüsen (z.B. knotige Veränderungen, Entzündungen)?: *


m.) Haut, Allergien (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Ekzem, Schuppenflechte, Tierhaare)?: *


Bei Muttermal-/Leberfleckenentferung:


n.) Augen (z.B. Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augendruck, grauer/grüner Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung)?: *




Dioptrien links, rechts:
o.) Ohren (z.B. Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörungen, Schwindel)?: *


p.) Wurde eine HIV-Infektion festgestellt, bzw. steht ein Ergebnis aus?: *


q.) Konsum von oder Behandlung des Konsums von Betäubungsmitteln, Drogen oder Alkohol innerhalb der letzten 10 Jahre?: *


r.) Tumorerkrankungen innerhalb der letzten 5 Jahre (z.B. Krebs, Zysten) (10 Jahre bei Continentale, Helvetia, WWK oder Zurich)?: *


s.) Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 2 Wochen zusammenhängend arbeitsunfähig erkrankt?: *


t.) Nehmen oder nahmen Sie in den letzten 5 Jahren in festen zeitlichen Abständen apothekenpflichtige/verschreibungspflichtige Arzneimittel zu sich? (Empfängnisverhütungsmittel sind ausgenommen): *


u.) bestehen angeborene körperliche oder geistige Beeinträchtigungen, Behinderungen oder Störungen?: *





Grad der Behinderung in %:
Minderung des Erwerbs in %:
Seit wann?:
Bitte machen Sie hier genauere Angaben (Diagnose, Beschwerden, Häufigkeit, Behandlungsdauer, Folgen, Behandlung/Medikation, Beschwerdefreiheit) zu den im Abschnitt Gesundheitsfragen positiv beantworteten Fragen.Placeholder
Zu Frage/ Diagnose/ Beschwerden/ Folgen/ Wann?/ Wie lange?/ Wie häufig?/ Medikation/ Behandlung/ Beschwerdefreiheit
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